폐암은 전 세계적으로 가장 높은 사망률을 유발하는 암이다. 흡연 습관과 현재 의학의 한계가 요인 중의 하나로 작용하지만, 늦은 진단의 중대성을 과소평가하여서는 안 된다. 폐암이 조기 악성 단계에서 발견되면 약 3분의 2 환자가 최소 5년 이상 생존할 수 있으며, 많은 환자가 완치를 기대할 수 있다. 그러나 말기 단계에서 발견되면 5년 생존율이 20명 중 1명으로 급격히 떨어진다^{. [1]}

폐암 환자는 다른 질병으로 인한 환자보다 사회적 비용을 더 많이 발생시킨다. 영국에서 추산한 내용에 따르면, 폐암 환자는 일반 대장암 환자보다 약 3배, 유방암 환자보다 약 9배 더 많은 비용을 발생시킨다. 폐암으로 인해 영국 경제는 매년 24억 파운드(약 31.5억 US 달러)의 손실을 입는다. ^[2] 이러한 높은 비용은 폐암의 비교적 높은 유병률뿐만 아니라, 일반적으로 늦게 진단되는 것과 관련이 있으며 이로 인해 더 높은 비용의 치료가 필요 해진다.

암 검진은 매년 수천 명의 생명을 구하지만, 그 범위는 제한적이다. 많은 국가에서는 유방암, 대장암, 자궁경부암 등 전체 암의 약 4분의 1에 해당하는 암에 대해서만 검진 서비스를 제공한다. 그러나 최근 몇 년 간 일부 지역에서는 폐암 검진 프로그램이 목록에 추가되었다.

본 기사를 통해 이러한 변화의 원인을 살펴보고 검진이 진단, 환자의 검진결과 및 보험 상품에 미치는 영향을 살펴보도록 하겠다. 또한, 한국과 같은 조기 도입 국가에서의 사례가 영국이나 호주 등 새로운 프로그램을 도입하는 국가들에 통찰을 줄 수 있을지 검토하려고 한다.

왜 지금인가?

검진 프로그램의 도입은 기술의 즉각적인 이용 가능성 즉, 널리 활용될 수 있을 만큼의 적절한 비용이어야 하며, 의미 있는 사례 진단을 가속화할 정도의 정확성을 요구한다. 어떤 프로그램도 완벽하지 않으며, 불필요하고 높은 비용의 침습적 절차 및 불안을 포함하여 과잉진단으로 인한 단점과 그 이점을 잘 저울질해야 한다. 심지어 폐검진 자체도 환자에게 방사선 노출이라는 위험을 동반한다.

최근 몇 년 간 폐암 검진이 가치가 있다는 증거가 쏟아졌지만, 이러한 데이터 결과를 얻기까지는 오랜 시간이 소요되었으며 검진의 이점이 단점을 능가한다는 것을 증명하는 것은 복잡하다. 골드 스탠다드 시험은 일반적으로 폐암 사망률을 1차 평가 지표로 사용하며, 5년에서 10년의 추적 관찰 기간을 포함한다. 이는 과학자들이 기술의 이점을 통계적으로 ‘증명’할 수 있도록 자연적으로 발생하는 충분한 사망률을 반영하기 위함이다. 그러나 이러한 기간이 지나고 큰 규모의 시험에서도 결과가 통계적 유의성을 확보하지 못할 때가 있다. 중장년층의 임상시험 참여자들에게서 신뢰할 만한 사망 수치를 얻기까지는 시간이 소요된다.

그 예로, 네덜란드의 데이터를 사용하여 2020년에 발표된 NELSON 시험에서는 10년 동안 추적 관찰을 실시한 결과, 검진을 받은 고위험군이 검진을 받지 않은 그룹보다 폐암으로 사망할 가능성이 24% 낮은 것으로 나타났다. 그러나 95% 신뢰 구간은 6%에서 39% 감소를 제시하는 것으로, 훨씬 적은(또는 큰) 긍정적 효과를 배제할 수는 없다. 그럼에도 불구하고, 아래에 보여지는 결과는 폐암 검진에 대한 긍정적 효과에 대한 중요한 증거 자료로 추가되었다. ^[3]

**NELSON 폐암 검진 시험의 남성 폐암 사망률**

마찬가지로, 2021년 영국 폐암 검진 시험(UK Lung Screening Trial)에서는 7년 추적 기간 동안 76명의 사망 만이 누적되었으며, 이 중 30명은 검진을 받은 사람들에게 발생했고, 이는 폐암 사망률이 35% 감소한 중간 추정치를 도출하였다. 그러나 신뢰 구간이 크고, 이 경우에는 0값이 겹쳐지는(59% 긍정 ~  2% 부정) 것으로 나타나 통계적으로 유의미하다고 볼 수 없다. ^[1]

하지만, 몇 년 간 발표된 여러 연구는 모두 같은 내용을 시사하고 있으며 미국, 이탈리아, 독일, 한국 등의 데이터는 일관된 결과를 보이고 있다. 개별적으로는 각 시험이 다소 긍정적 이점을 시사했지만, 데이터를 확실히 증명하기에는 부족했다. 그럼에도, 이 연구들 9개를 종합한 메타 분석에서는 폐암 사망률이 16% 감소하는 것으로 나타났다. 다만, 이는 명확한 통계적 유의성을 달성하지 못하였고, 모든 원인의 사망률은 3% 감소했으며, 이 역시, 간신히, 유의한 결과였다. ^[2]

폐암 검진의 특성

현대의 폐암 검진은 1990년대에 처음으로 잠재력이 널리 인정된 저용량 컴퓨터 단층촬영(LDCT)을 사용한다. 이 스캔은 시리즈로 X-레이를 촬영하며, 결합되어 폐의 상세한 이미지를 형성한다. 방사선 노출량이 적어 위험을 최소화하면서 더 자주 스캔을 실시할 수 있게 되었다. 그러나 이 절차가 위험이 전혀 없는 것은 아니며, 높은 비용 및 부족한 의료 자원을 사용하므로 고위험군에 한해서만 검진을 제한하고 있다. 호주 당국은 LDCT 스캔이 가능한 환자는 6년 동안 폐암에 걸릴 위험이 최소 1.5% 이상인 경우로 추정하고 있다.

고위험군의 정의는 지역마다 약간씩 다르지만 일반적으로 다음을 포함한다.

• 위험 연령: 의료서비스 기관은 고위험 연령대를 대상으로 시행하고 있으며, 미국에서는 50~80세, 영국과 한국에서는 55~74세, 호주에서는 50~70세가 고위험 연령대로 간주된다. 아래에 나타난 폐암의 전형적인 연령 분포는 이 연령대가 높은 발병률이 나타나는 연령대임을 보여준다.
  
  
• 위험 생활습관: 폐암 환자의 80~90%는 흡연자 또는 흡연 경험자이다. LDCT 대상이 되려면 상당한 흡연 이력이 있어야 한다. 예를 들어, 미국에서는 지난 15년 이내에 흡연을 했으며 최소 20년간 1갑 이상의 흡연 이력이 있어야 한다. 즉, 하루 20개의 담배(1갑)를 20년 간 피운 것과 같은 양으로, 총 14만6천 개비 이상의 담배를 피운 이력이 필요하다. 이 기준은 지역에 따라 다를 수 있으며, 예를 들어, 호주에서 시작될 프로그램은 최소 30 동안 1 갑 이상의 흡연 이력을 가지고 있어야 하며 최소 10년 내 흡연 이력이 있는 사람만 검진 대상이 될 수 있다.

70~79세의 연령대가 주요 폐암 진단 대상

현재 현황

일부 폐암 검진 프로그램은 진행 중이다. 미국 예방서비스 태스크포스(US Preventive Services Taskforce)는 이미 2015년에 고위험군 일부를 대상으로 폐암 검진을 권장했으며, 2021년에는 권고 대상을 확대했다. 한국은 2019년에 프로그램을 시작했으며, 싱가포르와 기타 지역에서도 검진이 잘 구축되어 있다.

반면, 많은 국가에서는 이제 막 프로그램을 시작하고 있다. 영국에서는 2025년까지 대상 인구의 40%, 2030년까지 100% 도달^[6]을 목표로 하는 프로그램이 최근 시작되었으며, 호주는 2025년 7월에 프로그램을 시작할 예정이고^[7], 유럽 대륙 전역에서도 유사한 프로그램이 도입되고 있다.

각 프로그램의 효과는 진입 기준, 참여율, 그리고 폐암의 배경 발생률에 따라 달라질 수 있으나, 새롭게 절차를 도입하는 국가들은 조기 도입국들의 사례를 참고하여 기대 효과를 예측할 수 있을 것이다. 고무적인 점은 한국의 한 연구에서 폐암 검진을 통해 발견된 환자와 다른 방법으로 발견된 환자들 사이에서 단기적으로 사망률이 유의미하게 감소했다는 결과이다. ^[8] 반면, 미국의 데이터는 다소 불확실한데, 최소2022년 기준으로는 대상자의 단 4.5%만 검진을 받은 것으로 추정되며, 이는 미국의 분산된 의료 시스템으로 참여율이 완전히 반영되지 못한 것 일 수 있다. 낮은 참여율에도 불구하고, 폐암 검진은 2023년까지 총 8만 년의 추가 수명을 구한 것으로 추산된다. ^[9]

광범위한 시험 증거와 초기 실제 사례를 고려할 때, 이러한 프로그램을 도입하는 지역에서는 사망률에 대하여 아주 높지는 않지만 의미 있는 영향을 기대할 수 있다. 호주 당국은 프로그램을 통해 1만 2천건 이상의 폐암 사망을 예방하고, 초기 10년 동안 3만 ~ 5만년의 삶의 질을 갖춘 추가 수명을 제공할 것으로 추정하고 있다. ^[10] 영국의 경우, 완전히 활성화되면 연간 100만 건의 검진을 수행하고, 9천건의 폐암 진단이 앞당겨질 것으로 예상된다.

예상되는 추가 영향

검진 서비스의 주요 목표는 일반 인구의 사망률을 낮추는 것이며, 어느 정도 이를 성공적으로 달성할 가능성이 높아 보인다. 하지만, 보험사에도 중요한 영향을 미칠 수 있는 등 다른 결과들도 기대할 수 있을 것이다.

불확실한 결과에 대한 도전: 모든 LDCT 스캔 결과가 ‘암’ 또는 ‘이상 없음’으로 명확히 구분되는 것은 아니며, 이 둘 사이의 회색 영역은 의료진, 환자, 보험사 모두에게 도전을 제시한다. 이를 뒷받침하는 아래의 초기 호주 프로그램의 결과는 예상되는 환자 경로를 보여주고 있으며 비악성 폐결절과 폐암과 관련이 없는 부수적 발견이 모두 포함되어 있다.  

각 검진 주기마다 약 58만 명의 호주인(인구의 2.2%)이 검진 대상이 될 것이며, 지역 보건 당국은 검진의 11%에서 양성 결과를 확인할 것으로 추정한다. 검진 주기가 2년마다 이루어지므로, 모두가 검진을 실시한다고 가정했을 경우 검진 주기당 6만 4천 건의 이상 소견을 의미하며, 연간 약 3만 2천건의 이상 소견이 발생할 것으로 보인다. 호주에서 연간 발생하는 폐암 사례가 1만2천5백건에 불과하다는 점을 고려하면, 상당한 비율의 이상 소견이 현재 확인된 폐암이 아닌 다른 요인일 가능성이 높다. 이는 동일한 기술을 사용하는 다른 국가에도 적용된다.

폐결절은 예상되는 비암성 이상 소견의 대부분을 차지하며 약 95%가 양성이다. 암 이외의 원인으로는 감염(과거 감염으로 인한 흉터 포함), 오염, 기타 폐 질환 등이 있다.

이러한 결과들로 인하여 소견들 중 많은 경우가 치료가 필요하지 않을 수도 있지만, LDCT 도입 이후 전반적으로 의료 비용이 증가할 것으로 예상된다. 초기 단계에서 암 진단과 관련된 상당한 비용 절감에도 불구하고, ‘과잉진단된’ 질환을 조사하고 때로는 치료하는 비용이 경제적 이익을 초과하기도 한다. ^[12]

퍼시픽라이프 재보험사의 인수 매뉴얼인 Ocean에는 폐 검진 이력이 있는 가입 신청자에게서 발생할 수 있는 다양한 잠재적 시나리오의 심사를 지원하기 위한 업데이트된 지침이 포함되어 있으며, 폐 결절, 폐 및 기관지 암, 만성 폐쇄성 폐질환을 다루는 페이지에 걸쳐 있다. 보험사는 LDCT 검사에서 발견될 수 있는 다양한 결과와 관련된 위험을 숙지하고 견고하지만 공정한 인수정책을 가지고 적절한 경우에만 보장에 대한 접근을 제한해야 한다.

진단 가속화: 폐암 검진 프로그램 도입이 완료된 지역은 초기 단계 암진단 비율이 증가되는 현상이 나타날 것이다. 현재 영국에서는 검진 프로그램 이전에는 폐암의 약 50%가 가장 진행된 암 4기에서, 추가 20%가 3기에서 진단되었으며, 아래의 그래프는 미국의 경우로, 비율이 초기 단계로 이동할 것으로 예상된다.

대부분의 폐암 건수는 진행된 단계에서 진단 (US 데이터)

검진이 실시되지 않는 집단에서는 증상이 나타나거나 우연히 다른 검사를 받기 전까지 진단되지 않은 암 건수가 어느 시점에서나 많을 수밖에 없다. 다음 연도의 4기 암 진단 건의 대다수는 현재 이미 존재하지만 발견되지 않은 상태일 가능성이 높다. 따라서, 고위험군 전체를 처음 검진하는 동안 검진 프로그램이 이러한 건수 중 일부를 발견하면서 진단 건수가 증가할 가능성이 있다.

이러한 현상은 폐암 검진의 효과를 입증하기 위한 시험에서도 확인된다. 예를 들어, 영국의 주요 연구에서는 검진 그룹에서 86건의 암이 발견되었고, 대조군에서는 75건으로 더 적은 건수가 발견되었다. 네덜란드의 NELSON 시험에서는 10년간 추적 관찰한 결과, 검진 그룹에서의 폐암 발생률이 연 1천 명 당 5.58건, 대조군에서는 4.91건으로 나타났다.

검진 도입 초기에는 전체 암 건수가 (인위적으로) 증가하는 것처럼 보일 수 있다. 암 진단 시 보험금을 지급하는 보험사는 이러한 증가 가능성에 대해 인지해야 한다. 다만, 이는 특정 암 부위에 국한된 미미한 증가일 가능성이 크며, 큰 영향을 미치지는 않을 것으로 보인다. 검진 참여율이 낮을수록, 그리고 검진 프로그램이 점진적으로 도입될수록 영향은 더 적어지고 (즉, ‘급격한 증가’가 아닌 경우) 그 영향이 더욱 적을 것으로 예상된다.

감소 효과: 폐암 검진은 오랜 기간 동안 별다른 진전이 없었던 의료 발전 흐름 속의 하나의 항목에 불과하지만, 현재는 긍정적인 변화를 보이고 있다. 다만, 한 생명은 한 번만 구할 수 있으며, 다양한 발전의 영향을 정량화할 때, LDCT 검진을 포함한 각 발전이 우리가 현재 살고 있는 환경과는 다른 즉, 그 효능을 입증하기 위해 주요 시험이 이루어질 미래의 의료 환경에서 존재할 것이라는 점을 기억해야 한다.

예를 들어, 다중암 조기 발견(MCED) 혈액검사의 향후 도입은 어느 정도 LDCT 검진과 동일한 환자군을 대상으로 할 가능성이 있다. 이 검사들 또한 암을 초기 단계에서 발견하는 것이 목표이며, 과학자는 과거의 진단 데이터를 기준으로 그 효과를 평가할 것이다. 만약 폐암 검진 프로그램이 초기 단계 진단의 비율을 증가시킨다면, 이는 적어도 그 암 부위에서 MCED가 질병률을 추가로 개선할 수 있는 여지를 제한하게 된다. 이는 폐암 예방을 위한 새로운 백신에도 마찬가지로 적용되며, 그 첫 번째 LungVax백신은 현재 초기 시험 단계에 있다.^[14]

흡연자 차등 요율: 보험사는 흡연자와 비흡연자 간의 청구율 차이를 인지하고 있으며 많은 시장에서 보험료 책정에 영향을 미치고 있다. 성공적이고 널리 사용되는 폐암 검진 프로그램은 이 두 그룹 간의 사망률 차이를 실질적으로 변화시킬 수 있다. 보험사는 이러한 가능성과 그로 인한 신규 계약의 보험료 책정이나 기존 계약의 평가에 미칠 영향을 충분히 인지해야 한다.

보험 심사 및 청구에 대한 시사점

보험 심사 고려사항

보험 심사자는 검진을 권유 받은 사실을 고지한 가입 신청자에 대하여 최선의 조치를 고려해야 한다. 심사 초기 단계에서 검진이 이루어졌는지, 그리고 결과가 무엇인지 확인해야 한다.

퍼시픽 라이프 재보험사의 보험 인수 매뉴얼인 Ocean을 이용할 수 있는 심사자는 폐 결절, 폐 및 기관지 암, COPD와 관련된 사항이 확인된 경우를 위한 등급 가이드라인을 참조할 수 있다.

검진 결과에 따라 고객의 결과는 달라질 수 있다. 각 보험사는 보험 심사 결정이 자사의 위험 인수정책 및 해당 시장과 관련된 법률과 일치하도록 해야 한다.

보험 심사자가 고려해야 할 시나리오는 다음 세 가지로 나눌 수 있다.

• 검진 대기 중인 경우
• 검진 후 추가 검토/추적 관찰 중인 경우
• 검진 후 추가 조사/추적 관찰에서 면제된 경우

아래에서 각각을 구체적으로 살펴보도록 하겠다.

검진 대기 중인 경우: 일반적으로 두 가지 주요 사항을 고려해야 한다. 첫째, 검진 실시는 일반적으로 ‘고위험’ 요인의 존재가 조건이므로 가입자가 검진 프로그램에 참여하게 된 이유에 대한 사항이다. 보험 심사자는 이러한 고위험 요인의 특성을 심사하여 적절하게 인수해야 한다.

둘째, 가입 신청서의 질문 설계는 향후 검진에 대한 정보를 고지할 것을 반영해야 하나 이는 간단하지 않을 수 있다. 전립선암, 대장암, 유방암 등 다른 질병의 검진 프로그램에서도 드물지 않게 시행되고 있으며, 주로 연령과 같은 ‘고위험’ 요인에 의해 결정된다. 일반적으로 이러한 검진은 ‘정기적’인 검진으로 간주되어 고지가 필요하지 않을 수도 있다.

다음과 같은 질문이 제기된다.

• 가입 신청자가 폐암 위험 요인에 대해 질문을 받고 이를 알린 경우, 검진을 받았다는 사실을 추가로 공지해야 하는지?
• 이 폐암 검진 프로그램이 다른 검진 프로그램처럼 ‘정기적’인 것으로 간주해야 하는지?
• 적절한 고지를 유도하기 위해 어떤 차이점을 정립해야 하는지?

핵심은 검진 대기 중인 무증상자가 위험 요인을 알린 경우 보험 가입을 연기하는 것이 합리적인지 여부이다. 검진이 이루어질 때까지 모든 보장을 거부하는 것은 일부 가입 신청자들에게 검진을 받지 않도록 하는 억제 요소로 작용할 수 있으므로 신중하게 관리해야 한다.

검진 후 추가 검토/추적 관찰 중인 경우: 검진 후 이상 소견이 있는 경우 추가 조사나 소견을 받을 가능성이 높다. 일반적으로 가입 신청서의 구조는 과거 검진 및 소견을 밝혀야 한다. 이런 경우 보험 심사자는 가입 신청서 내용에 근거하여 ‘고지의 필요성’ 범위 내의 소견 및 심사와 관련된 정보를 합리적으로 확보할 수 있다.

명백한 악성 종양부터 경미한 폐 변화까지, 심지어 심장비대, 대동맥류, 관상동맥 석회화, 폐동맥 고혈압, 대동맥 판막질환, 골밀도 문제 등과 같은 의도치 않은 소견까지 다양한 폐와 관련된 결과가 나타날 수 있다. 검사의 주목적이든 의도치 않은 발견이든 상관없이 보험 심사자는 이러한 모든 소견을 심사할 수 있다. 소견의 심각도에 따라 무증상 가입신청자는 보험 인수가 장기간 연기되거나 일부 보장이 완전히 거부될 수도 있다. 이는 폐암 검진의 목표 검진 과정에서 발생하는 유감스러운 결과일 수 있으나, 이러한 발견은 일반적으로 심각한 상태를 인지하지 못했을 경우 보다 가입신청자의 향후 건강 상태를 개선할 것이다.

검진 후 추가 조사/추적 관찰에서 면제된 경우: 이 그룹은 비교적 간단히 심사될 수 있다. 이상 소견이 없고 신청자가 추가 추적 관찰에서 실제로 면제된 경우, 가입신청서는 다른 위험 요인이 있는지 여부에 따라 정상적으로 승인될 수 있다.

청구 고려사항

청구 심사자는 부수적 발견 또는 초기 단계 폐암 발견을 해당 상품의 정의에서 확인 것을 포함하여 지급 정의에 해당하는지를 확인하여야 한다. 경우에 따라 이러한 지급은 검진 자체로 발생할 수 있으며, 또한 심사자는 예상치 못한 진단이 피보험자에게 미치는 정서적 영향을 고려해야 하고, 이것이 장해 보장에 미칠 잠재적 영향도 심사해야 한다.

청구 심사자는 또한 청구 시 검진과 관련된 최근 또는 향후 검진의 허위/오해 진술 가능성을 신중히 고려하여야 한다. 이러한 심사에는 가입신청서 질문의 범위와 의도, 가입자의 증상 또는 검진 프로그램 참여로 이어진 ‘고위험’ 요인, 그리고 검진이 ‘정기적’이라고 간주될 수 있는지 여부를 포함해야 한다.

기타 고려사항

명확하고 일관된 인수정책을 확립하는 것 외에도, 보험 및 청구 심사 팀은 최근 개발이 표준 가입 양식의 업데이트를 필요로 하는지 검토해야 한다. 상품 및 가격 책정 전문가와 함께 필수 정보를 정확히 고지하도록 보장하는 방법을 고려하고, 폐암 검진이 보험에 정의된 하나 이상의 부문에서 예상 청구 발생률에 실질적인 영향을 미칠지 검토하여야 한다. 가격 책정은 검진 프로그램의 성공적 도입과 관련된 사망률 경험 개선이 포함됨을 의미한다.

결론

폐암 검진은 도입 중이며 이미 여러 지역에서는 시행 중이다. 각 지역에서 이러한 검진을 도입하려는 일관된 움직임은 저용량 CT 검사가 사회적 이익으로 입증되었음을 반영한다. 고위험 인구에서는 초기 단계에서 조기 진단이 이루어지고 생존율이 개선되는 유의미한 변화가 있을 것으로 기대한다. 이는 과잉진단과 관련된 작지만 실제적인 리스크를 상쇄할 가능성이 크다.

관련하여 다른 현상도 자연스럽게 나타날 수 있다. 검진 도입은 특히 초기 몇 년 간 진단 건수를 증가시킬 수 있다. 의료 서비스는 이러한 건수를 대처할 의료 자원을 확보해야 하며, 또한 암 진단에 대응하는 보험사도 경미한 영향을 받을 수 있다. 더 중요한 것은, 폐암 검진이 전암성 또는 불확정 종양 진단 건수를 크게 증가시킬 수 있다는 점이다.

모든 암 중에서도 폐암은 가장 해결하기 어려운 문제 중 하나로 입증되었다. 일부 혁신적인 치료법이 가능성을 보여주지만, 다수의 사람들에게 늦은 진단은 여전히 매우 낮은 생존 확률을 의미한다. 안전하고 효과적인 검진 기술의 도입은 좀더 낮은 강도의 치료와 더 긴 생존 가능성을 유의미하게, 아니 다소 긍정적이나마 그 확률을 높이는 방향으로 바꿀 수 있을 것이다.

^[1] Survival for lung cancer | Cancer Research UK

^[2] Lung cancer UK price tag eclipses the cost of any other cancer - Cancer Research UK - Cancer News

^[3] Reduced Lung-Cancer Mortality with Volume CT Screening in a Randomized Trial | New England Journal of Medicine (nejm.org)

^[4] Lung cancer mortality reduction by LDCT screening: UKLS randomised trial results and international meta-analysis - The Lancet Regional Health – Europe

^[5] Lung cancer mortality reduction by LDCT screening: UKLS randomised trial results and international meta-analysis - The Lancet Regional Health – Europe

^[6] Lung Cancer Screening | Cancer Research UK

^[7] Lung Cancer Screening | Cancer Australia

^[8] The effect of the introduction of the national lung cancer screening program on short-term mortality in Korea - ScienceDirect

^[9] State of Lung Cancer | Key Findings | American Lung Association

^[10] report_on_the_lung_cancer_screening_enquiry_0.pdf (canceraustralia.gov.au)

^[11] report_on_the_lung_cancer_screening_enquiry_0.pdf (canceraustralia.gov.au)

^[12] Lung cancer screening by low-dose computed tomography: a cost-effectiveness analysis of alternative programmes in the UK using a newly developed natural history-based economic model | Diagnostic and Prognostic Research | Full Text (biomedcentral.com)

^[13] Identifying New Biomarkers to Detect Lung Cancer Earlier | Division of Cancer Prevention

^[14] New funding for development of world's first lung cancer vaccine | University of Oxford