本文摘要::

• 近年来，全球癌症死亡率有所改善，但部分癌症的发病率却在上升。
  

• 一个典型的例子就是结直肠癌（肠癌），在包括美国、英国、加拿大和澳大利亚在内许多国家，50岁以下群体的结直肠癌发病率正在逐年攀升。

• 导致结直肠癌发病率上升的主要原因包括大量食用加工肉类产品、低纤维饮食和大量饮酒。

• 目前还有一些其他的风险因素有待论证，包括肠道微生物、环境污染和食品中的化学添加剂。科学家已投入大量经费进行相关研究，但找到答案尚需时日。

全球癌症死亡率呈下降趋势

如今，科学家们对疾病机制的理解日益深入；同时医生们也能通过更多、更好的技术来诊断和治疗各种癌症。然而在医学领域一片欣欣向荣背后，仍有不尽如人意之处。在本文中，我们将为读者揭示因癌症总体死亡率改善而被忽略的残酷现实——部分癌症的发病率呈逐年恶化趋势，且在特定群体中尤为明显。

美国2015年至2019年的数据显示，几乎一半的常见癌症的发病率表现出上升趋势，包括前列腺癌、子宫癌和肾癌。但癌症总体发病率在此期间仍保持平稳。

在英国，从20世纪90年代初到2018年，总体癌症发病率上升了12%，且表现出巨大的性别差异：女性的癌症发病率上升了16%，而男性仅上升了3%。英国发病率上升最快的癌症包括甲状腺癌、肝癌、肾癌和皮肤癌[注1]。下图显示了英国女性的癌症发病率变化趋势，时间跨度10年且为累计数据。前文图表中的美国数据则为 5 年期的年平均值。虽然两组数据确实取自不同的时间范围，但两国的情况差异如此之大仍然令人诧异。

在亚洲地区，不同癌症的变化趋势不尽相同；但有多种癌症的发病率都呈上升趋势，包括甲状腺癌、乳腺癌、胰腺癌和结直肠癌。部分癌症发生率上升可归因于筛查技术的普及和筛查率的提高，例如甲状腺癌。而乳腺癌的发病率在低收入和中等收入国家上升最为显著。这一方面体现了筛查政策确实起到了作用，同时也反映出随着国家经济发展，一些潜在的风险因素随之增加。比如更多女性进入易感年龄段，以及肥胖、缺乏运动和长期服用避孕药等其他风险因素。[注1]

癌症发病率受到多种因素影响，包括遗传、个体行为、环境暴露乃至当地的医疗体系。近期，不少国家中出现了一个不容乐观的现象——年轻群体中肠癌/结肠癌的发病率呈明显上升趋势。尤其值得注意的是，在英美等许多国家，肠癌的总体发病率正在下降，仅在年轻人群中呈上升趋势。造成这一现象的背后原因是什么？其所带来的影响又有多大呢？

[1] Fighting breast cancer in low-and-middle-income countries – What must we do to get every woman screened on regular basis? - ScienceDirect

肠癌盯上年轻人！

结直肠癌在50岁以下群体的发病率和死亡率攀升的问题正在变得更加严峻。其中最著名的案例是出演《黑豹》的演员查德威克·博斯曼（Chadwick Boseman），他在年仅43岁时因结直肠癌去世。美国数据显示，年轻人的结直肠癌发病率逐年攀升，而老年人的发病率则呈相反的下降趋势。2000年至2020年间，15至39岁人群的结直肠癌发病率上升了80%。请注意以下两个趋势图中y轴的数值——显然，结直肠癌在中老年人群中更高发。如果我们没有分年龄段进行数据统计而是仅关注总体发病率的变化，那么年轻人群发病率的上升趋势将被老年人群的改善所掩盖。

从某种程度上来说，两者发病率的巨大差距是因为结直肠癌的筛查通常仅针对中老年人群。美国以往的起始筛查年龄是50岁，但自2021年开始，筛查年龄已经降低到45岁以应对年轻人群发病率上升的趋势。而英国则将筛查起始年龄从60岁降低到了50岁。在没有普筛的情况下，年轻人群通常要等到出现症状时才会发现罹患结直肠癌，因此很有可能在被确诊时就已经晚期了。同时，种种迹象表明年轻人群罹患的癌症更具侵略性，但其原因尚不明确。

所以很不幸，这些年轻人群的病例往往会最后成为了癌症死亡病例。英国死亡率统计数据显示，在拥有保障型保险的主要年龄段，2022 年女性结直肠癌的死亡率高于 2001 年。女性结直肠癌的死亡率在此期间呈先降后升趋势，在前10年下降了 10-20%，但是近10年来的上升趋势已经完全逆转了当年的下降。再来看男性，尽管也有同样先降后升的趋势，但上升并不显著。因此，2022年男性结直肠癌的死亡率远低于2001年的水平，但近期也有恶化的苗头。加拿大、新西兰、澳大利亚以及欧洲和亚洲的一些地区也都发现这样的恶化趋势。[注2]

反观东亚地区，年轻人群的结直肠癌发病率上升趋势没有其他地区那么突出；这可能是因为在过去的30年中，东亚地区整体的结直肠癌发病率都上升了。这很可能是由于西方文化的入侵导致了饮食结构的变化，久坐不动的生活方式和大量饮酒。[注3]   然而，单独观察年轻人的发病率趋势实际上并不乐观。在截至2007年的约20年的数据中，日本和中国部分地区50岁以下人群的结直肠癌发病率显著上升，而在50岁以上的人群中，结直肠癌发病率要么没有上市（中国），要么上升较慢（日本）。[注4]

[1] Colorectal Cancer Rising among Young Adults - NCI

[2] Updated epidemiology of gastrointestinal cancers in East Asia - PubMed (nih.gov)

[3] Global Increasing Incidence of Young-Onset Colorectal Cancer Across 5 Continents: A Joinpoint Regression Analysis of 1,922,167 Cases - PubMed (nih.gov)

背后原因何在？

这种恶化趋势是一个严峻的问题，究其原因也是多元的、复杂的。遗传因素可以解释一部分案例，但这只占年轻人群发病案例中的少数，约为 10-20%。相反，目前的数据显现出明显的同龄人效应，也就是说，肠癌发病率上升可能仅限于当前的年轻一代。当出现同龄人效应时，关键影响因素倾向于和特定环境或是行为有关，而非严格的生物学因素。

这其中就包括饮食习惯，以及由此引发的肥胖和肠道菌群失衡。在年轻人群肠癌发病率明显上升的国家，肥胖人群的增长同样显著。具体来说，科学家们怀疑是不平衡的饮食结构（大量摄入加工肉类和脂肪，而少量摄入富含纤维素的水果和蔬菜）起到了负面作用。近年来，不健康的饮食愈发普遍，这也是造成肥胖问题的主要原因。

近期，一项中国的研究发现KRAS基因突变引起的恶性结直肠癌或与3种特定的肠道微生物有关。而另一些肠道微生物（比如酸奶中含有的益生菌）则被认为具有一定预防作用，因为这些微生物在没有发生KRAS突变的患者体内大量发现。[注5]  过往的研究已经证实肠道中有害的微生物往往与过量摄入加工肉类（尤其是红肉）以及精制谷物（如白米、蒸粗麦粉和玉米片）等饮食习惯有关。

究其原因可能是因为不健康的饮食习惯导致血糖水平不稳定、糖尿病以及肠道炎症，并最终发生癌变。但是，在体重健康且具有良好饮食习惯的人群中也发现了少量结直肠癌病例。因此饮食习惯也不能完全解释其背后的原因。

另一个理论与酒精摄入有关。英国的结直肠癌发病率上升明显，这可能与英国年轻人饮酒量急剧增加有关；而法国、意大利等其他欧洲国家则没有出现这种情况。[注6]  其他可能的致病因素包括空气和水污染、抗生素滥用、土壤和食物中的化学物质以及渗入食物源的农药。吸烟也被考虑在内，尽管吸烟肯定有害健康，但在观测到发病率上升的时期，年轻人吸烟率是在下降的。

科学家仍然不清楚为何上述因素对年轻一代的影响十分显著，但对老年群体的影响却十分有限。一种可能是老年群体同样受到了这些“负面”因素的影响，但还有其他未知的“正面”因素抵消了这部分影响。但另一个可能是，仍然存在着一个（或多个）尚无人知晓的风险因素导致了年轻人群肠癌发病率上升。

[1] Identification of KRAS mutation-associated gut microbiota in colorectal cancer and construction of predictive machine learning model | Microbiology Spectrum

[2] Obesity and binge drinking driving up bowel cancer rates in young people in UK | The Independent

暴露组研究能否找到答案？

年轻一代结直肠癌发病率迅速攀升的具体原因尚不明确，科学家们尝试从不同角度来解释这个现象，但这些理论都有待进一步的研究确认。最近，一个为期 5 年的研究项目获得了研究经费。该项目将分析来自欧洲、北美和印度的生物样本库中所储存的血液、尿液和粪便样本，以期更全面地研究人类暴露组对健康的影响。暴露组指我们从胎儿时期开始的整个生命周期接触到的所有暴露物，特别是可能与健康相关的部分，比如食物、饮品、药物、污染物和其他化学物质等。

粪便样本对于直肠癌发病率的研究尤为重要，科学家们能够利用它们来分析肠道菌群。此项研究涉及的其中一个生物样本库拥有包括自1982年以来在丹麦出生的几乎所有婴儿的干血斑样本，这也许有助于揭示子宫内暴露对健康的影响。[注7]

包括上述这项研究在内的多项正在进行的研究都旨在找寻年轻群体肠癌发病率攀升的风险因素，从而通过生活习惯的改变来降低年轻人罹患肠癌的风险。

[1] The hunt is on to learn why bowel cancer in young people is rising | New Scientist

保险行业影响几何

结直肠癌病例的增加对大部分保障型保险都有负面影响。单独来看，这种趋势意味着结直肠癌病例会增多，进而导致保险期间内的死亡率上升。而且由于受到影响的主要是年轻人群，这部分死亡率的变化并不能有效地抵消长寿风险。对重疾险来说，这类病例通常都能获得全额赔付。

同时我们应当注意到另外一个现实，结直肠癌在老年人群中的发病率和死亡率正在下降，而目前这部分改善趋势比年轻人群发病率上升趋势更为显著，这使得大部分保险客户的保费会下降。当下结直肠癌发病率显现出的同龄人效应仍在早期且发展缓慢，当这部分人群进入老年阶段，老年人群的结直肠癌发病率可能会受到很大影响。这意味着，虽然目前年轻人群发病率上升带来的病例数增加很有限（因为年轻人的基础发病率相对较低），但是当受到影响的这代人达到结直肠癌高发的年龄，发病率的上升将导致病例数大大增加。在年轻人发病率和死亡率攀升的地区，我们在做未来趋势假设时必须要充分考虑上述影响。

因为我们尚不了解导致这一趋势的具体原因，就很难推断主要受影响人群的社会经济状况。如果不良饮食结构和酒精过量摄入等因素占主导地位的话，那么可能会在非保险人群中可发现更多病例。